NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:

Por favor utilice como número de identificación el número de pedido Medicross de la confirmación del pedido. Si necesita registrar un animal más bajo el mismo pedido en el cuestionario en línea, agregue a su número de identificación “-2” para un segundo animal, “-3” para un tercer animal, etc. Le rogamos complete y registre con cautela los datos obligatorios, ya que de otra manera puede haber retrasos en el procedimiento.

NOMBRE Y APELLIDO:

CALLE & NUMERACIÓN:

CÓDIGO POSTAL & LOCALIDAD:

PAÍS:

CORREO ELECTRÓNICO:

NÚMERO TELEFÓNICO:

DATOS SOBRE EL ANIMAL:

NOMBRE DEL ANIMAL:

ALTER IN JAHRE:

TAMAÑO EN CENTÍMETROS:

PESO EN KG:

TIPO DE ANIMAL:

PERROGATO CABALLOOTROS

SEXO:

FEMENINOMASCULINO

EMBARAZADA:

SINO

Por favor marque molestias según el grado de severidad

1. leve/ocasionalmente 2. medio/moderadamente 3. grave/regularmente

Por favor marque molestias según el grado de severidad

1. leve/ocasionalmente 2. medio/moderadamente 3. grave/regularmente

Por favor indicar enfermedades ulteriores y la información sobre los suplementos dietéticos y medicamentos que ingiere.

CONTAMINACIÓN DEBIDO A SUSTANCIAS NOCIVAS:

0 /

OTROS:Otros malestares o aclaraciones

0 /

SUPLEMENTOS DIETÉTICOS QUE SON INGERIDOS:(p. ej. los suplementos dietéticos que actualmente toma)

0 /

(Pinche aquí)

	0	1	2	3
alimento húmedo
alimento seco
fruta, verdura
hierbas

	0	1	2	3
absceso
agresividad
ataques
miedo
trombosis aórtica
vías respiratorias
ojos
aparato locomotor
borreliosis
desinterés
piel
corazón

	0	1	2	3
hiperactividad
garras
hígado
riñones
orejas
comportamiento
metabolismo
envenenamiento
dientes
encías

	0	1	2	3
lombrices
colon irritable
estreñimiento
diarrea
flatulencias

	SI	NO
inhibidores de la monoamino oxidasa
analgésico
cortisona
medicamento para la circulación
neuroléptico
hormonas
antibiótica

Cuestionario para animales

DATOS SOBRE EL ANIMAL:

Por favor marque molestias según el grado de severidad

1. leve/ocasionalmente 2. medio/moderadamente 3. grave/regularmente

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libres
castrados

	0	1	2	3
incontinencia urinaria
tracto genital