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Cuestionario

Por favor tómese su tiempo para completar el formulario en línea y asegúrese de que la información indicada es correcta.
1 IDENT-NR.
2 FRAGEBOGEN

Por favor utilice como número de identificación el número de pedido Medicross de la confirmación del pedido. Si necesita registrar una persona más bajo el mismo pedido en el cuestionario en línea, agregue a su número de identificación “-2” para una segunda persona, “-3” para una tercera persona, etc. Le rogamos complete y registre con cautela los datos obligatorios, ya que de otra manera puede haber retrasos en el procedimiento.


SEXO:
DESTINATARIO DEL INFORME:
MARQUE CON CRUZ:¿YA HA REALIZADO EL MISMO U OTRO ANÁLISIS O BIEN ESTÁ REALIZANDO MEDICROSS UN ANÁLISIS MÁS A SU NOMBRE?
— INFORMACIÓN VOLUNTARIA DE AQUÍ EN ADELANTE–

Por favor marque solamente lo que corresponda

0. nunca 1. ocasionalmente  2. moderadamente 3. regularmente

ESTILO DE VIDA
0123
fumar
ejercicio aeróbico
deporte profesional
ejercicios de fuerza
vegano
vegetariano
EMBARAZADAS:


Por favor marque solamente lo que corresponda

1. leve/ocasionalmente 2. medio/moderadamente 3. grave/regularmente


PROBLEMAS DE SALUD / ENFERMEDADES
0123
agresividad
alergias
falta de iniciativa
artritis
artrosis
asma
enfermedades de la vista
presion arterial alta
cándida
problemas de colesterol
depresión
diabetes
diarrea
eczema, herpes
inflamación
agotamiento
trastornos de la alimentación
trastornos de la memoria
problemas auditivos
enfermedades de las articulaciones
problemas de olfato
problemas del sentido del gusto
problemas capilares
problemas sistema cardiocirculatorio
problemas hormonales
sarpullidos en la piel
problemas hormonales
hiperactividad
infecciones
rendimiento físico bajo
debilidad hepática
problemas de estómaago
trastornos en el periodo menstrual
ineficiencia renal
osteoporosis
parkinson
enfermedades de la próstata
enfermedades mentales
problemas muskulares reumáticos
problemas de tiroides
insomnio
problemas metabólicos
estrés
adicciones
tinnitus
intolerancias
estreñimiento
problemas en la cicatrización
dientes
MEDICAMENTOS:
Sí no
inhibidores de la monoamino oxidosa
analgésico
cortisona
medicamento para la circulación
neuroléptico
antibiótica
hormona / píldora anticonceptiva
antidepresivos

por favor indicar enfermedades ulteriores y la información sobre los suplementos dietéticos y medicamentos que ingiere.


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