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FEMELLEMÂLE

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OUINON

Veuillez cocher uniquement les cases applicables

1. rarement 2. modérément 3. régulièrement

Veuillez indiquer uniquement les problèmes par ordre de gravité

1. léger/rare 2. moyen/modéré 3. fort/régulier

Veuillez énumérer les autres maladies, les informations ou les compléments alimentaires, les médicaments qui sont administrés.

POLLUANTS :

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AUTRES :Autres problèmes ou remarques

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COMPLEMENTS ALIMENTAIRES QUE VOUS PRENEZ(par exemple, les suppléments nutritionnels actuellement pris)

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