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QUESTIONNAIRE

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1 NUMÉRO D’IDENTITÉ:
2 QUESTIONNAIRE

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SEXE :
BÉNÉFICIAIRE DE L’ÉVALUATION

Veuillez cocher uniquement les cases qui vous concernent

0. Pas du tout 1. Rarement 2. De temps en temps 3. Régulièrement


— INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES — FACULTATIF
MODE DE VIE
0123
Fumeur
Sports d’endurance
Sportif professionnel
Musculation
Végétalien
Végétarien
ENCEINTE :

Veuillez indiquer uniquement les problèmes par ordre de gravité

0. aucune 1. légère/saignante 2. moyenne/modérée 3. forte/régulière

PROBLÈMES DE SANTÉ / MALADIES
0123
Agression
Allergies
Manque de dynamisme
Arthrite
Arthrose
Asthme
Maladies des yeux
Hypertension artérielle
Candida
Problèmes de cholestérol
Dépression
Diabète
Diarrhée
Eczéma, herpès
Ignition
Épuisement
Troubles de l’alimentation
Les troubles de la mémoire
Problèmes d’audition
Maladies articulaires
Problèmes d’odeurs
Problèmes de goût
Problèmes de cheveux
Éruptions cutanées
Problèmes cardiaques / de circulation
Problèmes hormonaux
Hyperactivité
Infections
L’inefficacité physique
Faiblesse du foie
Problèmes d’estomac
Les troubles menstruels
Épuisement des reins
Ostéoporose
Parkinson
Maladie de la prostate
Maladie mentale
Plaintes concernant les muscles rhumatoïdes
Problèmes de thyroïde
Insomnie
Maladies métaboliques
Souligner
Dépendances
Acouphènes
Intolérances
Constipation
Troubles de la cicatrisation des plaies
Dents
MÉDICAMENTS:
OuiNon
Inhibiteur de Mao
Antidouleurs
Cortisone
Aides à la circulation
Neuroleptiques
Antibiotiques
Hormones / Pilule
Antidépresseurs

Veuillez énumérer les autres maladies, les informations utiles ou les compléments alimentaires et les médicaments que vous prenez.

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