Kuisioner Manusia

Isi kuesioner online dengan tenang dan pastikan semua informasinya benar.

1 NOMOR IDENTIFIKASI.

2 KUISIONER

NOMOR IDENTIFIKASI:

Harap gunakan nomor pesanan Medicross Anda dari konfirmasi pesanan Medicross yang Anda terima sebagai nomor identifikasi. Jika Anda perlu memasukkan orang lain untuk pesanan yang sama di kuesioner online, tambahkan “-2” untuk orang kedua, “-3” untuk orang ketiga, dll. Ke nomor ID.

Kami meminta Anda untuk memasukkan data wajib dengan hati-hati , jika tidak, prosesnya mungkin tertunda.

NAMA AWAL DAN AKHIR:

JALAN, NOMOR RUMAH:

KODE POS / KOTA:

NEGARA:

E-MAIL:

TAHUN KELAHIRAN:

TELEPON:

TINGGI BADAN (dalam cm):

BERAT DALAM KG:

JENIS KELAMIN:

PEREMPUANPRIATIDAK ADA INFORMASI

PENERIMA EVALUASI:

ALAMAT EMAIL SAYAKE TEMPAT PRAKTIK SAYA, DOKTER, TERAPIS, dll,

EMAIL PENERIMA:

CENTANG:Apakah Anda sudah pernah melakukan pemeriksaan yang sama atau berbeda di Grup Medicross atau apakah Anda sedang melakukan pemeriksaan lain?

YATIDAK

JIKA YA, YANG MANA ?:

— INFORMASIKAN DISINI —

Hanya berlaku

0. Tidak 1. Jarang 2. Sering 3. Secara teratur

HAMIL:

YATIDAK

Harap tandai keluhan hanya menurut tingkat keparahannya

1. Ringan/jarang 2. Sedang/sedang 3. Kuat/sering

KELUHAN / PENYAKIT KESEHATAN

	0	1	2	3
Agresi
Alergi
Berkurangnya minat
Arthritis
Arthrosis
Asma
Penyakit mata
Hipertensi
Kandida
Kolesterol tinggi
Depresi
Diabetes
Diare
Eksim, Herpes
Peradangan
Kelelahan
Gangguan makan
Gangguan memori
Demensia
Masalah pendengaran
Masalah pembauan
Masalah perabaan
Masalah rambut
Ruam
Masalah kardiovaskular
Masalah hormon
Hiperaktif
Infeksi
Inefisiensi fisik
Kelemahan hati
Masalah perut
Menstruasi tidak teratur
Masalah ginjal
Osteoporosis
Parkinson
Penyakit prostat
Penyakit kejiwaan
Keluhan otot reumatoid
Masalah tiroid
Gangguan tidur
Penyakit metabolik
Stress
Kecanduan
Telinga berdenging
Intoleransi
Sembelit
Gangguan penyembuhan luka
Sakit gigi